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生徒氏名
生徒氏名フリガナ
生徒氏名ローマ字
生徒携帯電話番号
生徒メールアドレス
生徒使用端末
スマホ
iPad
iPad以外のタブレット
ノートパソコン
デスクトップパソコン
chromeノートブック
なし
性別
男
女
生年月日
学校名
学年
クラス
郵便番号
住所
自宅電話番号
保護者氏名①
保護者氏名①フリガナ
保護者①携帯番号
保護者①メールアドレス
保護者①お勤め先
保護者氏名②
保護者氏名②フリガナ
保護者②携帯番号
保護者②メールアドレス
保護者②お勤め先
塾に期待すること
点数アップ重視
学年順位アップ重視
偏差値アップ重視
学習の習慣化
メンタル強化
早寝早起き
やる気アップ
タイピングスキルアップ
プログラミングスキルアップ
ご要望（時間追加等）
複数チェックボックス
DOJO月4回4400円コース
DOJO月8回7700円コース
DOJO 時間相談
キュレオプログラミング月4回14850円（各90分）コース
キュレオプログラミング月4回12375円（各75分）コース
キュレオプログラミング月4回 9900円（各60分）コース
atama+算数コース 月額11000円
atama+算数英語コース 月額12100円
特別プラン設計コース（応相談）
希望日
火曜日 PM5:30～ QUREO
木曜日 PM5:30 ～QUREO
きょうだい①氏名
きょうだい①学年等
高校3年生
高校2年生
高校1年生
中学3年生
中学2年生
中学1年生
小学6年生
小学5年生
小学4年生
小学3年生
小学2年生
小学1年生
年長さん
年中さん
年少さん
社会人
大学生
短大生
専門学校生
きょうだい①所属先：例○○学校
きょうだい②氏名
きょうだい②学年等
高校3年生
高校2年生
高校1年生
中学3年生
中学2年生
中学1年生
小学6年生
小学5年生
小学4年生
小学3年生
小学2年生
小学1年生
年長さん
年中さん
年少さん
社会人
大学生
短大生
専門学校生
きょうだい②所属先：例○○学校
きょうだい③氏名
きょうだい③学年等
高校3年生
高校2年生
高校1年生
中学3年生
中学2年生
中学1年生
小学6年生
小学5年生
小学4年生
小学3年生
小学2年生
小学1年生
年長さん
年中さん
年少さん
社会人
大学生
短大生
専門学校生
きょうだい③所属先：例○○学校
きょうだい④氏名
きょうだい④学年等
高校3年生
高校2年生
高校1年生
中学3年生
中学2年生
中学1年生
小学6年生
小学5年生
小学4年生
小学3年生
小学2年生
小学1年生
年長さん
年中さん
年少さん
社会人
大学生
短大生
専門学校生
きょうだい④所属先：例○○学校
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